אנו הורי התלמיד, מצהירים ומתחייבים כדלהלן:
1. ילדנו/תנו סובל/ת מן המגבלה/ות האלרגנית/ות המפורטת/ות מעלה והוא/היא זקוק/ה לטיפול והשגחה מעת לעת, כמפורט לעיל.
2. הננו מתחייבים להמציא מייד בסמוך לרישום ולא יאוחר מ – 7 ימים ממועד החתימה מסמך רפואי מהאלרגולוג המטפל, שבו תתואר האלרגיה שהתלמיד סובל ממנה. במסמך המזונות והחומרים שהילד אלרגי אליהם, התסמינים הטיפול הרפואי הנדרש לצורך מתן עזרה ראשונה לילד במקרה של חשיפה.
3. הרינו מודעים לכך שאין אפשרות להרחיק את כל האלרגנים מהמסגרות החינוכיות או מיתר המרחבים שמתקיימות בהן פעילויות פנאי העיר חדרה ו/או פעילויות מטעם פנאי העיר חדרה (להלן: "העמותה").
4. אנו מבקשים ומסכימים, כי חרף המגבלה האלרגנית וחרף ההשגחה והטיפול הרפואיים הנדרשים מעת לעת לילדנו/תנו שהוא/היא ישתתף/תשתתף בפעילות העמותה הנערכת על ידכם או מטעמכם.
5. אנו מתחייבים לספק לכם כל מידע רפואי או אחר רלבנטי למצבו/ה של ילדנו/תנו, ובכלל.
6. אנו מתחייבים לספק לכם, על חשבוננו, את האביזרים והאמצעים הרפואיים והאחרים הדרושים לטיפול, ברמת צוות העמותה, בילדנו/תנו בקשר למגבלות האלרגניות שמהן הוא/היא סובל/ת, לפי הפירוט שנשלח אליכם בנפרד. באחריותנו לוודא קבלתו וביצוע.
7. כמו כן הננו מתחייבים להפקיד במתקן שבו מתקיימת פעילות העמותה מזרק בר-תוקף בקופסת התרופות לשעת חירום, תוך ציון שמו של התלמיד ופרטיו וכן תצלום של כרטיס קופת החולים שהוא מבוטח בה. מזרק נוסף, ועליו שם, יימצא בתיקו האישי של התלמיד. ידוע לנו שבאחריותנו להחליף את המזרק כאשר תמה תקופת התוקף של המזרק.
8. אנו מתחייבים להמציא לכם:
א. אישור רפואי בדבר יכולתו/ה של ילדנו/תנו להשתתף בפעילות העמותה בדבר הטיפולים הנדרשים, בדבר התרופות ושאר האמצעים הרפואיים והמאכלים המותרים (או האסורים) שיש או אין לספק לילד/ה.
ב. אישור לגבי מי יכול ומוסמך מבחינתנו להעניק לילד טיפול רפואי בשעת הצורך
ג. וכן ובמיוחד אישור רפואי המפרט את מהות הרגישות האלרגנית של הילד/ה והאם ובאלו מקרים הרגישות עלולה להתפרץ (אכילה, מגע, חשיפה לריח וכדומה).
9. אנו מתחייבים להמציא לכם את מספר הטלפון והפלאפון שלנו ושל הרופא המטפל כדי שתוכלו לפנות אלינו או אליו בשעת הצורך.
10. אנו יודעים כי לא תהיה סייעת צמודה בכל שעות פעילות העמותה או בחלקן.
11. באחריותנו ליידע את כל הורי מסגרת פעילות העמותה לקראת פתיחת שנת הלימודים, וכן באסיפת ההורים הראשונה, על המגבלות התזונתיות החלות על תלמידי הכיתה והמסגרת, וכן על האיסור להכניס את האלרגן למרחבי השהייה שיוגדרו או לכל מתחם בית הספר, גן הילדים , הצהרון ו/או כל פעילות העמותה. היידוע ייעשה בתיאום עם התלמיד הסובל מאלרגיה ואיתנו.
12. באחריותנו לאשר את הרכב המזון. ידוע לנו כי ככל שלא נאשר את הרכב המזון, נוכל לספק לילדינו את המזון המותאם באופן עצמאי ובהתאם יקוזז מהתשלום החלק היחסי.
13. ידוע לנו כי מצב של אלרגיה למזון מסכנת חיים נכלל בתבחינים המאפשרים קבלת סיוע ממוקד מהוועדה הבין משרדית להעסקת מלווה אישית (סייעת רפואית) בחינוך הרגיל. ככל שאין בכוונתנו להגיש בקשה לסיוע אז באחריותנו לתת את כל הסיוע הנדרש כדי לעמוד בכך.
14. אנו יודעים כי התלמיד/ה ישהה בצהרון ו/או בפעילויות העמותה ללא סייעת רפואית צמודה בכל שעות הפעילות. יובהר, כי ככל שישנה הנחיה רפואית ו/או היעדר הסכמה מטעם ההורים/ אפוטרופוס לשהיית הילד בפעילות העמותה ללא ליווי סייעת צמודה- לא יהיה ניתן לקבל את הילד/ה לפעילויות העמותה
15. אנו מייפים את כוחו של צוות העמותה להעניק לילד את הטיפול המצוין במסמך הרפואי בכל מקרה שבו יפתח הילד תגובה אלרגית. אנו מתחייבים לשתף פעולה עם צוות העמותה והאחראים בו, בכל הנוגע לטיפול ולהשגת ילדנו/תנו.
16. ידוע לנו כי על סמך ההצהרות וההתחייבויות דלעיל הסכמתם לאפשר לבננו/בתנו להשתתף בפעילויות העמותה חרף מגבלותיו הרפואיות.
17. הריני מתחייב/ת לדווח בכתב לעמותה על כל שינוי במצב הרפואי של הילד/ה ככל שהדבר נוגע לאלרגיה ממנה סובל.
לאיזור האישי