נספח א' לתקנון-טופס בקשה

יש להדפיס את הטופס, למלא, לחתום ולצרף למסמכים הנדרשים - להדפסה לחצו כאן

קול קורא מטעם פנאי העיר חדרה

בנושא "פסטיבל ביכורים חדרה"

למילוי על ידי המועמד :

שם המועמד:                                                                                       

ת.ז.:                                                      

טלפון נייד:                                                         

כתובת דוא"ל:                                                                        

 

פרטים אודות ההפקה המוצעת:

שם ההפקה:__________________________________________________________

נושא ההפקה:_________________________________________________________

יוצרי המחזה:_________________________________________________________

גיל היעד של ההפקה:____________________________________________________

אורך המחזה: _________________________________________________________

 

הריני מתחייב כי- (יש לסמן R)

0 המועמד הינו יוצר/ במאי/ שחקן / מחזאי בתחילת דרכו (יש להקיף את החלופה הרלוונטית)

0 ההפקה המוצעת מעולם לא הוצגה על במה.

 

רצ"ב: (יש לסמן R)

0קורות חייהם של יוצרי המחזה.

0 תקציר המחזה על גבי דף A4 אחד.

0 מחזה מלא.

 

 

מימון נוסף

האם קיים גורם מממן נוסף להפקה: (יש לבחור באפשרות הנכונה ולהשלים בהתאם)

0 לא קיים ולא יהיה גורם מממן נוסף.

0 קיים- נא לפרט- מוסד אקדמי ____________/ אחר___________________

סכום הסיוע ע"י גורמים נוספים:___________

מהות הסיוע ע"י גורמים נוספים:___________

0 ככל שנותני החסות ו/או מקורות המימון המשלים לא ידועים במלואם בשלב הגשת ההצעה, המועמד מתחייב להציג את נותני חסות ו/או מקורות המימון המשלימים על פי דרישת המארגנים או מיד עם השגתם, לפי המוקדם מביניהם, ומצהיר כי ידוע לו שהצגת נותני החסות ומקורות המימון המשלימים ואישור מקורות המימון המשלים, על ידי המארגנים, הם תנאי לזכייה בקול הקורא.

 

 

חתימת המועמד

• אני מאשר/ת כי זכייתי  בתחרות  מותנית בהתקיימות כל תנאי הקול הקורא ובמידה ואזכה להשתתף בפסטיבל הביכורים בחדרההריני מתחייב להציג את המחזה במועד שיורו לי על כך.
• כמו כן הריני מתחייב כי במידה ואזכה להשתתף בפסטיבל נציג מטעמי יהיה נוכח בכל שלושת ימי הפסטיבל.

כמו כן הריני מתחייב, בשנה שלאחר הפסטיבל, כי במידה ואעלה ואציג את ההצגה הזוכה בפני הקהל הרחב, אציין במפורש לפני תחילת ההצגה כי: "ההצגה שאתם עומדים לראות הוצגה לראשונה בפסטיבל ביכורים בחדרה, פסטיבל שהינו יוזמה משותפת של העמותה העירונית "פנאי העיר חדרה", עיריית חדרה, והמרכז לאמנויות הבמה והתיאטרון - "סטודיו במה". מטרת הפסטיבל הייתה להעניק במה להצגות איכותיות שמעולם לא הוצגו ובכך ליצור פלטפורמה חדשה ורעננה למחזאים, במאים ושחקנים בוגרי בתי ספר למשחק בתחילת דרכם."

• הריני מתחייב כי במידה ואזכה להשתתף בפסטיבל אעשה שימוש בתקציב ההפקה שיינתן לי לצורכי ההפקה בלבד ולא אעשה בו כל שימוש אחר שאינו לצורכי ההפקה.
• הובהר לי כי במקרה שאפר את תנאי התחרות ובכלל זאת את התחייבותי להעלות את המחזה בפסטיבל, הזכייה בפרס תבוטל ואני יחויב להשיב למארגנים את כל עלויות הליווי האמנותי ו/או תקציב ההפקה שיועברו אלי, ואני מ וותר מראש על כל טענה בעניין זה.