נספח א' לתקנון-טופס בקשה
קול קורא מטעם פנאי העיר חדרה
בנושא "פרויקט סביבתי חדרה"

יש להדפיס את הטופס, למלא, לחתום ולצרף למסמכים הנדרשים - להדפסה לחצו כאן


למילוי על ידי כל אחד מחברי הקבוצה :


שם הקבוצה:
חברי הקבוצה:__________________________________________________________________
שם מלא של חבר הקבוצה הממלא את הטופס: ______________________ ת.ז. ___________________, כתובת ______________________, טלפון נייד _____________________, דוא"ל __________________

הרינו לאשר כי:

1. אנו קבוצת תושבים פעילה.
2. הפרויקט המוצע נועד לשיפור איכות החיים והמרחב הציבורי ברמת השכונה/היישוב בעיר חדרה.
3. הפרויקט המוצע הינו יוזמה חדשה שלא נתמכה בעבר (אם כי יכול להיות גם פרויקט חדש שקשור או מהווה המשך לפעילות שהחלה לפני כן).
4. במועד הגשת בקשת התמיכה טרם החל ביצועו של הפרויקט נשוא הבקשה.
5. לפרויקט לא ניתן מימון ולא ימומן במסגרת תקצוב אחר.

לטופס בקשה זה מצורפים מסמכים הכוללים את הפרטים הבאים אודות הפרויקט המוצע:

1.1. ייחודיות הרעיון וחשיבותו.
1.2. תוכנית לתחזוקה ושימור הפעילות לאורך זמן.
1.3. מעורבות קהילה ותושבים ביוזמה, תכנון, הקמה ושימוש (שילוב היבטים פיזיים וחברתיים).
1.4. אבני דרך לביצוע.
1.5. לוח זמנים כולל שלבים לביצוע ולהפעלה.
1.6. פירוט תקציבי לרבות תכנון וביצוע
1.7. תכנית לשיתוף הקהילה
1.8. תיאור פעילויות בעלות היבט פיזי תשתיתי והיבט קהילתי חברתי שבוצעו על ידי הקבוצה במהלך השנתיים האחרונות.
1.9. הסבר כיצד הפרויקט המוצע ישפר את איכות החיים והמרחב הציבורי ברמת השכונה/היישוב בעיר חדרה.



חתימת המועמד
• אני מאשר/ת כי זכייתי בתחרות מותנית בהתקיימות כל תנאי הקול הקורא ובמידה ואזכה להשתתף בפרויקט הריני מתחייב לפעול בהתאם להתחייבויות המפורטות בקול הקורא ובכלל זה לביצוע הפרויקט בהתאם ללוחות הזמנים המחייבים ולעשות שימוש בכספי התמיכה בעבור המרכיבים המאושרים לפרויקט בלבד.

• הובהר לי כי במקרה שאפר את תנאי התחרות ובכלל זאת את התחייבויותיי, הזכייה בכספי תמיכה תבוטל ואני אחויב להשיב למארגנים את כל כספי התמיכה שהתקבלו ואני מוותר מראש על כל טענה בעניין זה. לעניין זה כל חברי הקבוצה יחובו ביחד ולחוד.
• אני מתחייב כי הפרויקט יבוצע על ידי בהתאם להוראות כל דין והיתר, לפי הוראות הבטיחות בדין, על חשבוני ובאחריותי המלאה, וכי אהיה אחראי לכל נזק או הפסד שייגרם למארגנים כתוצאה ו/או בקשר עם הפרויקט המוצע.