חיפוש באתר

ערכת הרשמה לתלמיד בעל אלרגיה מסכנת חיים

טופס אישור רופא לצהרון

 

להורדה והדפסה של הקובץ - לחצו כאן

 

ג. טופס בקשה לקבלת מידע והנחיות מרופא מטפל לגבי תלמידי צהרון במצבי בריאות מיוחדים.

 

אל: הרופא המטפל
נודה לך על מתן מידע רפואי הדרוש לצוות החינוכי בצהרון להיערכות בשגרה ולמתן סיוע בעת הצורך בשעות פעילות הצהרון וכן למצבי חירום אפשריים הנובעים ממצבו הבריאותי של התלמיד ודורשים סיוע או התייחסות מתאימה על ידי צוות המוסד החינוכי.

שם הילד:
מס' תעודת הזהות:
תאריך הלידה:
הכתובת:
האבחנות:
ההתייחסות הנדרשת בשעות הצהרון:
הילד נזקק למלווה צמוד בצהרון / יכול לשהות בצהרון ללא מלווה (הקף את ההנחיה המתאימה):
הטיפול והסיוע המומלצים בשעת חירום (יש לפרט: תכשיר, מינון ומועד מומלץ לשימוש):
שם הרופא:
חתימה וחותמת:
תאריך:

 

צרו קשר:
  • פנאי העיר חדרה
  • הלל יפה 26, חדרה
  • חדרה
  • 04-9118806
  • פקס: 04-8525191
מתנסנט חוגים