חיפוש באתר

ערכת הרשמה לתלמיד בעל אלרגיה מסכנת חיים

טופס בקשת הורים לטיפול תרופתי

 

להורדה והדפסה של הקובץ - לחצו כאן

 

טופס בקשת הורים למתן טיפול תרופתי במסגרת הצהרון

 

אל: הצוות החינוכי של צהרון

שלוב רב, הנדון: בקשה למתן טיפול תרופתי לבני/לבתי במסגרת הצהרון

אנו, הורי התלמיד/ה:
מס' ת"ז:
מבקשים מצוות הצהרון לתת את התרופה:
במינון:
במקרים כגון:

לבננו/לבתנו בידיעתנו, באחריותנו ובהתאם להוראת הרופא המטפל המצורפת בזה.
באחריותנו להודיע לצהרון על כל שינוי שיחול במצב הבריאות של ילדנו או בהנחיה הרפואית.
במקרה של תופעות לוואי כגון:
או כל שינוי חריג במצב בריאותו של ילדנו יש להודיע ל:
טלפון:
הבקשה תקפה מתאריך: עד תאריך:
(תוקף הבקשה לא יעלה על שנת לימודים).
הריני לאשר כי בני/בתי רשאי/ת לקבל את התרופה הנ"ל במסגרת החינוכית בצהרון ככל שצוות הצהרון יאבחן שיש צורך.

שם פרטי ושם משפחה:
תאריך:
חתימה:

 

צרו קשר:
  • פנאי העיר חדרה
  • הלל יפה 26, חדרה
  • חדרה
  • 04-9118806
  • פקס: 04-8525191
מתנסנט חוגים