חיפוש באתר

ערכת הרשמה לתלמיד בעל אלרגיה מסכנת חיים

טופס בקשת רופא לטיפול תרופתי

 

להורדה והדפסה של הקובץ - לחצו כאן

 

נספח א' של טופס בקשת רופא למתן טיפול תרופתי במסגרת המוסד החינוכי בצהרון.

 

אל:
הצוות החינוכי בצהרון
בצהרון:
הנדון: מתן טיפול תרופתי בצהרון
התלמיד/ה:
מס' ת"ז:
סובל/ת מ:
במקרים כגון או בתדירות של:
שהמאפיינים שלהם הם:
יש לתת לתלמיד/ה את התרופה:
(יש לכתוב באותיות דפוס לטיניות)
במינון כדלקמן:
במקרה של תופעות לוואי כגון: או שינוי חריג במצב בריאותו/ה יש להודיע להורי התלמיד/ה, או, במידת הצורך, לפנותו/ה למוקד חירום (מד"א, מרפאה או בית חולים).
הריני לאשר כי התלמיד רשאי לשהות ללא מלווה / נזקק למלווה צמוד בצהרון (הקף את ההנחיה המתאימה) וכי אפשר לתת לו/לה את הטיפול התרופתי במסגרתו.
הבקשה תקפה מתאריך:
ועד תאריך:
(תוקף הבקשה לא יעלה על שנת לימודים)
בתודה,
שם פרטי ושם משפחה:
מספר הרישיון:
המוסד הרפואי:
חתימה וחותמתו של הרופא:

* יש לכתוב בכתב יד ברור וקריא, ולצד כל מילה הכתובה בלועזית יש להוסיף את התרגום בעברית.
* בכל מקום שלשון המסמך הינה בלשון זכר - הפניה היא לזכר או נקבה.

 

צרו קשר:
  • פנאי העיר חדרה
  • הלל יפה 26, חדרה
  • חדרה
  • 04-9118806
  • פקס: 04-8525191
מתנסנט חוגים