חיפוש באתר

ערכת הרשמה לתלמיד בעל אלרגיה מסכנת חיים

טופס הצהרת הורים על בריאות הילד

 

להורדה והדפסה של הקובץ - לחצו כאן

 

א. טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם לצהרון

 

שם הצהרון:
היישוב:
אל: צוות הצהרון:
מאת: הורי הילד/ה:
השם הפרטי מס' ת"ז הכיתה
תאריך הלידה:
המין: ז/נ
הכתובת:
כתובת הדוא"ל:
ארץ הלידה:
שנת העלייה:
מס' הילדים במשפחה:
שם האם: מס' הטלפון הנייד:
שם האב: מס' הטלפון הנייד:
אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה):
1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בצהרון ומטעמו.
2. יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הצהרון ומטעמו, כדלקמן:
- השתתפות בארוחות, ואכילה משותפת בפעילויות
- פעילות גופנית
- פעילות בחדר כושר
- טיולים
- תחרות ספורט של בתי הספר (בכיתות ז'-י"ב)
- פעילות אחרת:
תיאור המגבלה:
לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי:
לתקופה:
3. יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט:
4. בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט:
5. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון: לא/כן. פרט: 
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה.
האישור ניתן על ידי: לתקופה: 
השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: 
6. ילדי נזקק למלווה צמוד בצהרון / יכול לשהות בצהרון ללא מלווה. (אנא הקף את ההנחיה המתאימה)
7. יובהר, כי ככל שישנה הנחיה רפואית ו/או היעדר הסכמה מטעם ההורים/אפוטרופוס לשהיית הילד בצהרון ללא ליווי סייעת צמודה- לא יהיה ניתן לקבל את הילד/ה לצהרון.
7. אני מתחייב/ת להודיע למנהל הצהרון על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
8. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.
9. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את מנהל הצהרון על אודותיו:
תאריך:
שמות ההורים:
חתימת ההורים:

 

צרו קשר:
  • פנאי העיר חדרה
  • הלל יפה 26, חדרה
  • חדרה
  • 04-9118806
  • פקס: 04-8525191
מתנסנט חוגים