חוזה רישום לקייטנות הקיץ תשע"ט 2019
נא למלא את כל הפרטים בטופס
פרטי הילד הנרשם :
שם משפחה :________________ שם פרטי :______________ ת . ז ________________ מין : ז / נ
רחוב ומס __________________ ת . ד ____________ ישוב ____________________
שם האם ___________________ ת.ז אם __________________ טלפון נייד ____________________
שם האב ___________ ת.ז אב __________________ טלפון נייד ___________________
דואר אלקטרוני_ ___ ____________________
לילד/ה יש סייעת רפואית | משלבת . מידת חולצה S M L XL
הילד/ה יודע לשחות | הילד/ה לא יודע לשחות
הילד/ה בעל/ת רגישות למזון כן/ לא | במידה והילד/ה בעל/ת רגישות למזון אנא פרט מהי____________
במידה ויש לילד אלרגיה מסכנת חיים, יש לפנות למוקד העמותה ולמלא "ערכת קליטה מיוחדת לתלמיד בעל
אלרגיה מסכנת חיים".
איך הגעת אלינו? אתר פנאי העיר / אתר עירייה / מכוון / עיתון / המלצה / סמס / _______
אנא ציין את פרטי הקייטנה;
גן/ בית ספר + כיתה: _____________________תאריכי הקייטנה _________________ _
שעות הקייטנה: _____________________עלות הקייטנה ____________
לאמצעי תשלום סמן V : □ מזומן □ צ ' קים □ לאומי קארד □ ישראכרט □ ויזה
שם בעל הכרטיס _____________________ מס ' ת . ז __________________
מס ' הכרטיס _________/__________/________/_________ תוקף הכרטיס ____/ _____
ניתן לשלם עד 2 תשלומים , כאשר מועד התשלום האחרון יהיה יולי 2019 . יש להקיף בעגול מס
תשלומים רצוי 1 2
הנני מאשר כי קראתי את נהלי ההרשמה ופרטי הקייטנה ידועים לי ובהסכמתי .
אני החתום מטה מצהיר בזאת שקיבלתי את המידע בגין הקייטנה , תנאי ההרשמה , ביטולים
והנחות , ואני מתחייב למלא אחר תקנות היחידה .
תאריך ________ שם ההורה ____________חתימת ההורה/הורים ____________
עמוד 2 מתוך 3
נהלי קייטנת קיץ תשע"ט -2019 פנאי העיר חדרה
כללי
1 פתיחת וסגירת קייטנה מותנית במינימום נרשמים. .
2 ההנהלה תהיה רשאית לפי שיקול דעתה לשנות או לבטל הקייטנה. .
3 במקרה של ביטול קייטנה במלואה על ידי ההנהלה יוחזר הכסף לנרשמים. .
4 משפחה החייבת כספים לעמותת פנאי העיר חדרה, לא תורשה להשתתף בקייטנות. .
. ₪ 5 עבור המחאה שחזרה יחויב הלקוח בכיסוי הוצאות על סך 10 .
6 עמותת פנאי העיר חדרה אחראית על ילדי הקייטנות המשתתפים בפעילות, בשעות הפעילות של .
הקייטנות בלבד.
7 הנהלת הקייטנה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק את פעילותו של כל משתתף .
עקב בעיית משמעת או בגין פגיעה בפעילות השוטפת של הקייטנה.
8 לעמותת פנאי העיר חדרה שמורה הזכות לשינויים בתכנים ובתוכניות הקייטנה בהתאם .
לאילוצים ביטחוניים ו/או בטיחותיים ו/או לוגיסטיים וכיוצ"ב.
9 . ידוע לי כי פעילות העמותה מצולמת ואני מאשר/ת בחתימתי את פרסום תמונות בני/ בתי בערוצי
המדיה השונים ובפרסומים עתידיים של פנאי העיר חדרה. בנוסף, אני מאשר קבלת מידע שיווקי
וכו'. SMS , לגבי פעילויות פנאי העיר חדרה במייל
10 . ההורים מתחייבים לחתום על כתב התחייבות לקליטת ילד עם מוגבלות רפואית בצהרון
)נספח נפרד(. במידה ויש לילד אלרגיה מסכנת חיים, יש לפנות למוקד העמותה ולמלא
"ערכת קליטה מיוחדת לתלמיד בעל אלרגיה מסכנת חיים".
11 . במידה ומדובר ברישום ילד/ה להורים גרושים/ פרודים וכיוצ"ב- הריני מצהיר כי הרישום
לפעילות על דעתו ובהסכמתו של ההורה השני של הילד. ככל שאין הסכמה- באחריות
ההורים לפנות למוקד השירות לתושב 04-9118806 להמשך רישום.
11 . תלמיד ייחשב רשום רק לאחר תשלום. דמי ההרשמה הם לכל פרק זמן. אין החזרת דמי הרשמה
לאחר תחילת הפעילות.
12 . הפרטים על גבי טופס הרישום הינם עדכנים ונכונים.
חיסורים- התשלום בגין הפעילות הינו עבור קייטנה מלאה ומשתתף לא יזוכה בגין השתתפות חלקית.
תנאי תשלום- התשלום לקייטנה ייעשה באמצעות המחאות ,כרטיס אשראי או במזומן.
ביטול השתתפות
1. ניתן לבטל השתתפות עד שבוע לפני פתיחת הקייטנה. בקשות לביטול רישום/ הפסקת
הפעילות בקייטנה יטופלו אך ורק לאחר בקשת ביטול מנומקת בכתב במוקד שירות התושב
של העמותה ברחוב הלל יפה 26 בחדרה.ניתן לשלוח בקשת ביטול מנומקת באמצעות המייל
ובמקרה זה באחריות ההורים לוודא קבלת המייל וביטול בפועל, ככל שניתן. Pnay@pnay.org.il
לא יתאפשר ביטול טלפוני .ללא הודעות בכתב ייחשב המשתתף כממשיך בקייטנה.
שם ההורים _____________ תאריך __________ חתימה_________
עמוד 3 מתוך 3
טופס הצהרת בריאות לקייטנת קיץ 2019
שם הילד/ה: _______________ _______________ ______________ _______
שם פרטי שם משפחה מספר ת.ז. גן/כיתה
אני מצהיר/ה בזאת כי )סמן את האפשרות הנכונה(:
1.לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.
2.יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הקייטנה ומטעמו כדלקמן:
פעילות גופנית: ____________________.
טיולים: ____________________.
פעילות אחרת: _____________________.
יש לבני/בתי בעיה בריאותית כרונית )כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה
ממארת וכדו'(.
לא/כן פרט: ______________________________________
בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן פרט: ___________________________
בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון. לא/כן פרט:________________________
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון והמתאר את מהותה ,
שניתן ע"י: __________________ לתקופה: ________________
אני מתחייב/מתחייבת להודיע לרכז/ת על כל שינוי או הגבלה זמניים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי למורים ו/או לצוות הבריאות המופקדים על הנושאים הכרוכים בכל
הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.
להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע אודותיו את בית הספר:
_____________________________
השם, הכתובת ומספר הטלפון לפניה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית:
__________________________________________________________
________________ ________________________ ______________
תאריך שם ההורים חתימת ההורים
לאיזור האישי