להורדת המסמך כPDF

נא למלא את כל הפרטים בטופס

פרטיהילד הנרשם:

שםמשפחה:________________ שםפרטי:______________ ת.ז________________ מין: ז/נ

רחובומס __________________ ת.ד ____________ ישוב____________________

שםהאם  ___________________ ת.ז אם __________________ טלפוןנייד____________________ שםהאב  ___________ ת.ז אב __________________ טלפוןנייד ___________________

דואר אלקטרוני________________________

איך הגעת אלינו? אתר פנאי העיר /  אתר עירייה  /  מכוון   /  עיתון  /   המלצה   /  סמס  /  _______

האם הילד/ה בעל/ת אלרגיה מסכנת חיים: לא / כן. __________________

האם הילד/ה מלווה בסייעת רפואית/ משלבת : לא / כן.

אנא ציין את פרטי הקייטנה;

א.     בית ספר + כיתה: _____________________

ב.      תאריכי הקייטנה: ____31/3-6/4/20_

ג.       שעות הקייטנה: _________8:00-13:00 / 8:00-16:00________

פרטיהמשלםואמצעיהתשלום:

שםמשפחה ________________ שםפרטי ________________ עלותהקייטנה 280 ₪ / 450 ₪

 

לאמצעיתשלוםסמןV :

□  מזומן □ צ'קים □ לאומי קארד □ ישראכרט □ ויזה

שםבעלהכרטיס____________________________ מס' ת.ז__________________

מס' הכרטיס _________/__________/________/_________ תוקףהכרטיס____/ _____

הננימאשרכיקראתיאתנהליההרשמהופרטיהקייטנהידועיםליובהסכמתי.

אניהחתוםמטהמצהירבזאתשקיבלתיאתהמידעבגיןהקייטנה , תנאיההרשמה, ביטוליםוהנחות,  ואנימתחייב למלאאחרתקנות היחידה.

 

 

תאריך  ________  שם ההורה ____________חתימתההורה/הורים ____________

 

 

 

נהליקייטנת פסחתש"פ 2020- פנאי העיר חדרה

כללי

 1. פתיחתוסגירתקייטנהמותניתבמינימוםנרשמים.

  1. ההנהלהתהיהרשאיתלפישיקולדעתהלשנות אולבטלהקייטנה.
  2. במקרהשלביטולקייטנהבמלואהעלידיההנהלהיוחזרהכסףלנרשמים.
  3. משפחההחייבתכספיםלעמותת פנאי העיר חדרה,לאתורשהלהשתתףבקייטנות.

  5. עבורהמחאהשחזרהיחויבהלקוחבכיסויהוצאות.

  1. עמותת פנאי העיר חדרה אחראיתעלילדיהקייטנות המשתתפים בפעילות,בשעותהפעילות של 

     הקייטנותבלבד.

 7. הנהלת הקייטנה שומרת לעצמהאתהזכותלהפסיקאתפעילותושלכלמשתתף

     עקבבעיית משמעתאובגין פגיעהבפעילותהשוטפתשלהקייטנה.

  1. לעמותת פנאי העיר חדרה שמורההזכותלשינוייםבתכניםובתוכניותהקייטנהבהתאם 

     לאילוציםביטחוניים ו/או בטיחותייםו/אולוגיסטיים וכיוצ"ב.

  9.  ידוע לי כי פעילות העמותה מצולמת ואני מאשר/ת בחתימתי את פרסום תמונות בני/ בתי בערוצי  

     המדיה השונים ובפרסומים עתידיים של פנאי העיר חדרה. בנוסף, אני מאשר קבלת מידע שיווקי   

     לגבי פעילויות פנאי העיר חדרה במייל, SMS  וכו'.

 10.  במידה ומדובר ברישום ילד/ה להורים גרושים/ פרודים וכיוצ"ב- הריני מצהיר כי הרישום  

        לפעילות על דעתו ובהסכמתו של ההורה השני של הילד. ככל שאין הסכמה- באחריות  

       ההורים לפנות למוקד השירות לתושב 04-9118806 להמשך רישום.

  1. תלמיד ייחשב רשום רק לאחר תשלום.
  2. הפרטיםעלגביטופסהרישוםהינםעדכניםונכונים.

 

חיסורים

התשלוםבגיןהפעילותהינועבורקייטנהמלאהומשתתףלאיזוכהבגיןהשתתפותחלקית.

 

תנאיתשלום

התשלוםלקייטנהייעשהבאמצעותהמחאות, כרטיסאשראיאובמזומן.

 

ביטולהשתתפות

  1. ביטול השתתפות יכול להיעשות עד שבוע לפני תחילת הקייטנה. בקשותלביטול רישום/ הפסקתהפעילותבקייטנהיטופלואךורקלאחרבקשתביטולמנומקת בכתבבמוקד שירות התושב של העמותה ברחוב הלל יפה 26 בחדרה.

ניתןלשלוחבקשתביטולמנומקת באמצעותהמיילPnay@pnay.org.ilובמקרהזהבאחריות ההוריםלוודאקבלתהמיילוביטול בפועל, ככל שניתן.לאיתאפשרביטול טלפוני. ללאהודעותבכתבייחשבהמשתתףכממשיךבקייטנה.

 

שםההורים _____________         תאריך __________                חתימה _________

טופסהצהרתבריאותלקייטנתפסח  2020

 

שם  הילד/ה :_______________        _______________              ______________                  _______

                                   שם פרטי                            שם משפחה                           מספר ת.ז.                             גן/כיתה

 

אני מצהיר/ה בזאת כי (סמן את האפשרות הנכונה):

 

    • פעילות גופנית: ____________________.
    • טיולים:            ____________________.
    • פעילות אחרת: _____________________.
  • יש לבני/בתי בעיה בריאותית כרונית (כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכדו').

               לא/כן פרט: ______________________________________

  • בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן פרט: ___________________________

 

  • בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון. לא/כן פרט:________________________

 

  • מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות לתרופה או למזון והמתאר את מהותה ,

               שניתן ע"י:  __________________ לתקופה: ________________

  • אני מתחייב/מתחייבת להודיע לרכז/ת על כל שינוי או הגבלה זמניים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
  • אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי למורים ו/או לצוות הבריאות המופקדים על הנושאים הכרוכים בכל הקשור למצב הבריאות של  בני/בתי.
  • להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע אודותיו את בית הספר: _____________________________
  • השם, הכתובת ומספר הטלפון לפניה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: __________________________________________________________

 

 

                ______________            ________________________                     ________________          

 תאריך                                            שם ההורים                                                  חתימת ההורים