פנאי העיר חדרה

ת.ז מובילה:

שם מלא מובילה ממלאת הדו"ח:

סלולר מובילה:

האם עברת הדרכה/ריענון על אלרגיות ב 14 יום שלפני תחילת הקייטנה/צהרון?

תאריך מילוי הדוח:

שם מלא של הילד/ה בעל/ת האלרגיה:

מסגרת

שם גן/ בי"ס:

שם סייעת רפואית:

שעות עבודה סייעת רפואית:

פירוט האלרגיה של הילד/ה

מה תוקף תאריך מזרק אפיפן שני אשר נשאר בגן/ בבי"ס? (יש לציין חודש ושנה בלבד):

מה תוקף מזרק אפיפן שלישי הנמצא בגן/בי"ס? (יש לציין חודש ושנה בלבד):

האם קיים מזרק אפיפן שלישי בגן/בי"ס?

מה תוקף תאריך מזרק אפיפן ראשון אשר נמצא בתיק הילד/ה? (יש לציין חודש ושנה בלבד):

מה תוקף טיפות פניסטיל אשר בתיק הילד/ה?(יש לציין חודש ושנה בלבד):

יש חובה שתיק ובקבוק השתייה של הילד/ה בעל/ת האלרגיה יהיה בהפרדה מוחלטת משאר התיקים והבקבוקים של הילדים. האם זה מבוצע?

יש חובה לתלות שלט בכניסה לגן/בי

יש חובה שיהיה תלוי פוסטר תכנית פעולה למקרה חירום אלרגיה למזון ובו סדר הפעולות הדרושות במקרה שיש חלילה חשיפה לאלרגן. האם תלוי בגן/ בבי

על הילד/ה לאכול אך ורק מנה מיוחדת ללא האלרגן המותאמת והמסופקת לו/ה. האם הילד/ה אוכל/ת אך ורק מנה מותאמת?

הנני מצהירה כי כל הפרטים מעלה, נבדקו על ידי והינם נכונים.

הנני מצהירה כי לא יוגש לילד מזון כלשהו המכיל האלרגנים האסורים, וכי כל הפרטים מעלה, נבדקו על ידי והינם נכונים

אני מאשרת שאני פועלת ע"פ הנוהל העירוני לקליטת תלמיד בעל אלרגיה מסכנת חיים במוסדות חינוך בחדרה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"

טפסים