הצהרת הורים לילד עם אלרגיה מסכנת חיים- מתן מנת אוכל רגילה

פרטי ההורה המצהיר
פרטי הילד
נא לבחור
אני מצהיר/ה כי מילאתי ערכת הרשמה מיוחדת לתלמיד עם אלרגיה מסכנת חיים, ווידאתי שנקלט במוקד השירות של פנאי העיר חדרה
אני מאשר/ת מתן מנת אוכל רגילה ממטבח שאינו סטרילי ועלול להכיל האלרגן האסור. הריני מצהיר/ה כי לאחר ששקלתי את הדברים אין מניעה כי ילדי יקבל אוכל רגיל מספק המזון המורשה של הצהרון. הריני מצהיר/ה כי אני לוקח/ת על עצמי את הסיכון הכרוך במתן מזון רגיל לילדי וכי ידוע לי שמטבחו של ספק הצהרון אינו סטרילי ועשויה להיות חשיפה לאלרגנים במזון שיסופק. הריני מצהיר/ה כי ידוע לי שילדי זכאי לקבל מזון מיוחד ומותאם לאלרגיות. עוד ידוע לי שאני יכול לספק מזון לארוחת ילדי באופן עצמאי תוך קיזוז החלק היחסי מהתשלום לצהרון בקשר לכך.
חתמו כאן
סמנו V ליד "אני לא רובוט"