טפסים

הצהרת הורים לילד עם אלרגיה מסכנת חיים- מתן מנת אוכל רגילה

פרטי ההורה המצהיר

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז:

סלולר:

דואר אלקטרוני:

פרטי הילד

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז:

נא לבחור

בי"ס
גן

שם גן/ בי:

סוג האלרגיה מסכנת החיים:

אני מצהיר/ה כי מילאתי ערכת הרשמה מיוחדת לתלמיד עם אלרגיה מסכנת חיים, ווידאתי שנקלט במוקד השירות של פנאי העיר חדרה

מאשר/ת
לא מאשר/ת

אני מאשר/ת מתן מנת אוכל רגילה ממטבח שאינו סטרילי ועלול להכיל האלרגן האסור. הריני מצהיר/ה כי לאחר ששקלתי את הדברים אין מניעה כי ילדי יקבל אוכל רגיל מספק המזון המורשה של הצהרון. הריני מצהיר/ה כי אני לוקח/ת על עצמי את הסיכון הכרוך במתן מזון רגיל לילדי וכי ידוע לי שמטבחו של ספק הצהרון אינו סטרילי ועשויה להיות חשיפה לאלרגנים במזון שיסופק. הריני מצהיר/ה כי ידוע לי שילדי זכאי לקבל מזון מיוחד ומותאם לאלרגיות. עוד ידוע לי שאני יכול לספק מזון לארוחת ילדי באופן עצמאי תוך קיזוז החלק היחסי מהתשלום לצהרון בקשר לכך.