פנאי העיר חדרה

הנחיות למילוי הטופס:

שלום רב, יש למלא פרטים לצורך השלמת הרישום

שימו לב לבחור את התחנה הנכונה להסעה

שם משפחה - ילד:

שם פרטי - ילד:

כיתה:

בית ספר:

כתובת:

טלפון ילד:

טלפון הורה:

הנני מאשר/ת לבני/בתי - נא לכתוב שם מלא של הילד:

ת.ז. הילד/ה:

תאריך לידה:

קופת החולים של החניך:

הנני מצהיר בזאת כי

בעיה רפואית נא לפרט כולל האם יש צורך בתרופות/אחר. נא לציין באם קיימת רגישות למזון, אסטמה, סוכרת נעורים, אלרגיה וכד':

בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע (כן ופרט/לא):

אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.

חניכים שיצטרכו להתפנות הביתה עקב מחלה/פציעה יפונו בתיאום עם ההורים ובאחריות ההורים.

אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות חינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.

עולה על אוטובוס מ :

תאריך החתימה:

שם ההורה (שם מלא):

ת.ז. ההורה:

חתימת ההורה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"

טפסים