פנאי העיר חדרה

שם פרטי של הנפגע:

שם משפחה של הנפגע:

מין נפגע

ת.ז של הנפגע:

תאריך לידה של הנפגע:

כתובת הנפגע: (עיר, רחוב, מספר בית)

סלולר נפגע:

מייל נפגע:

שם האירוע בו אירעה הפגיעה:

תאריך האירוע:

שעת האירוע:

תיאור מקום האירוע

שם מקום האירוע:(לדוגמא "מרכז פנאי שדמה", "צהרון שדמה" וכו'

כתובת האירוע בו אירעה הפגיעה: (עיר, רחוב, מספר בית)

שם פרטי מנהל/ נציג פנאי העיר בזמן ובמקום הפגיעה:

שם משפחה מנהל/ נציג פנאי העיר בזמן ובמקום הפגיעה:

תיאור גורם מנגנון ההיפגעות

תיאור ההיפגעות ונסיבותיה(בתיאור יש לפרט את מאפייני ההיפגעות כולל קיום או אי קיום אמצעי בטיחות)

תמונות נזק גוף ו/או רכוש:

קובץ מוגבל עד 2mb

תיאור הטיפול הרפואי

תיאור גורם ההיפגעות

שם פרטי- עד לאירוע:

שם משפחה- עד לאירוע:

סלולר- עד לאירוע:

שם פרטי ממלא דו"ח אירוע:מנהל/ נציג פנאי העיר

שם משפחה ממלא דו"ח אירוע:מנהל/ נציג פנאי העיר

סלולר ממלא הדו"ח:

דואר אלקטרוני ממלא הדו"ח:

חתימת ממלא הדו"ח:

חתמו כאן