כניסה למערכת

חיפוש באתר

טפסים

טופס דיווח על תאונה/ אירוע

שם פרטי של הנפגע:

שם משפחה של הנפגע:

מין נפגע

זכר
נקבה

ת.ז של הנפגע:

תאריך לידה של הנפגע:

כתובת הנפגע:

(עיר, רחוב, מספר בית)

סלולר נפגע:

מייל נפגע:

שם האירוע בו אירעה הפגיעה:

תאריך האירוע:

שעת האירוע:

תיאור מקום האירוע:

שם מקום האירוע:

(לדוגמא "מרכז פנאי שדמה", "צהרון שדמה" וכו'

כתובת האירוע בו אירעה הפגיעה:

(עיר, רחוב, מספר בית)

שם פרטי מנהל/ נציג פנאי העיר בזמן ובמקום הפגיעה:

שם משפחה מנהל/ נציג פנאי העיר בזמן ובמקום הפגיעה:

תיאור גורם מנגנון ההיפגעות:

תיאור ההיפגעות ונסיבותיה:

(בתיאור יש לפרט את מאפייני ההיפגעות כולל קיום או אי קיום אמצעי בטיחות)

תמונות נזק גוף ו/או רכוש:

קובץ מוגבל עד 2mb

תיאור הטיפול הרפואי:

תיאור גורם ההיפגעות:

שם פרטי- עד לאירוע:

שם משפחה- עד לאירוע:

סלולר- עד לאירוע:

שם פרטי ממלא דו"ח אירוע:

מנהל/ נציג פנאי העיר

שם משפחה ממלא דו"ח אירוע:

מנהל/ נציג פנאי העיר

סלולר ממלא הדו"ח:

דואר אלקטרוני ממלא הדו"ח:

חתימת ממלא הדו"ח:

חתמו כאן

צרו קשר:

פנאי העיר חדרה
הלל יפה 26, חדרה
חדרה
04-9118806
פקס: 04-8525191

המחלקות שלנו:

תוכן מרכזי:

התחברות למערכת

נהלי רישום לחוג תשפ"א– פנאי העיר חדרה

קישורים:

ניוזלטר החודש

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות