1. אני מצהיר/ה בזאת כי:
2. לפני / עם הגעתי להתנדבות מדדתי חום ואין לי חום העולה על 38 מעלות
3. אינני משתעל/ת ואין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה)
4. אין לי שינוי בחוש הטעם או בחוש הריח
5. למיטב ידיעתי חום גוף לא עלה על 38 מעלות צלזיוס ב-48 השעות האחרונות.
6. לא הייתי ב-14 הימים האחרונים במדינה שהחוזרים ממנה מחויבים בבידוד
7. למיטב ידיעתי אני לא נדרש כעת בבידוד, ואני לא גר באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד
8. ככל הידוע לי לא באתי במגע עם חולה קורונה מאומת בשבועיים האחרונים ולא קיבלתי הודעה כי עליי להיכנס לבידוד
9. אני מודע לכך שבמסגרת התנדבותי אני עלול להיות חשוף ללא כוונה לנגיף הקורונה, ובוחר להתנדב מרצוני החופשי על אף הסיכון
10. אני מודע לאחריות המוטלת על כתפיי ומתחייב לשמור על הנחיות משרד הבריאות הן במהלך ההתנדבות והן מחוץ לפעילות ההתנדבותית, כל עוד אני ממשיך להתנדב.